Leczenie zawrotów
Leczenie schorzeń układu równowagi jest uzależnione od zdiagnozowanej przyczyny objawów. Liczne są przypadki, kiedy wyraźną poprawę lub całkowite ustąpienie (nawet bardzo nasilonych) zawrotów można uzyskać niemal natychmiastowo (jak w przypadku łagodnych napadowych położeniowych zawrotów głowy – BPPV). Niekiedy jednak terapia bywa trudna (jak choćby w przypadku przewlekłych zespołów móżdżkowych, czy polineuropatii). Czasem jest skuteczna, ale wymaga systematycznej rehabilitacji przedsionkowej (jak choćby w przypadku uszkodzenia błędnika).
Niemal w każdym przypadku można jednak uzyskać chociaż częściowe złagodzenie dolegliwości. Poniżej omówione są metody leczenia wybranych najczęściej występujących przyczyn zawrotów głowy. Poniżej opisano wybrane jednostki chorobowe pod kątem stosowanych w ich przypadku metod terapii.
W przypadku łagodnych położeniowych zawrotów głowy (BPPV), które są niezwykle częstą chorobą, leczenie z wyboru stanowią rozmaite manewry terapeutyczne. Przyczyna tej najczęstszej przyczyny zawrotów leży w otolitach (drobnych „kamyczkach” złożonych głównie z węglanu wapnia), które odrywają się od błony otolitowej łagiewki i swobodnie poruszając się po błędniku wpadają do kanałów półkolistych błędników i przemieszczając się w obrębie tych kanałów powodują napady zawrotów przy zmianach pozycji ciała. Manewry terapeutyczne, które są bardzo skuteczne w leczeniu tej choroby, mają za zadanie oczyszczenie kanałów półkolistych z zalegających w nich otolitów. Polegają one na układaniu chorego w ściśle określonej sekwencji pozycji, a zasada ich działania jest dość prosta. Dzięki następującym po sobie zmianom położenia głowy otolity znajdujące się w kanale półkolistym błędnika, opadając pod wpływem grawitacji do najniższego możliwego do osiągnięcia punktu kanału, zostają stopniowo skierowane do jego ujścia, czyli do łagiewki, w której powinny się znajdować w warunkach fizjologicznych. Kąt ułożenia głowy (a zatem i zajętego przez otolity kanału) względem siły ciążenia w każdej pozycji manewru terapeutycznego, jak i sama kolejność pozycji, muszą być zatem tak dobrane, żeby otolity ostatecznie dotarły do łagiewki. Mimo, że same manewry nie wyglądają na skomplikowane, ich twórcy musieli się wykazać dużą znajomością anatomii narządu przedsionkowego i wyobraźnią przestrzenną (często wspomaganą użyciem specjalnych modeli trójwymiarowych). Manewry noszą zwykle nazwę ich pomysłodawców i powstało ich jak dotąd wiele. Do najczęściej stosowanych w praktyce klinicznej należą:
manewry Epleya, Semonta, Semont-Plus, połsalta (Foster) – znajdujące zastosowanie przy kamicy kanału tylnego.
manewr Lemperta (BBQ roll), Gufoniego, Zumy – w kamicy kanału bocznego (poziomego)
Manewr Yacovino lub skrócony manewr Epleya (short CRP) – w kamicy kanału przedniego
(stosowany niekiedy w kamicy kanału przedniego odwrócony manewr Epleya został niedawno uznany za nieskuteczny w świetle badań na dynamicznym modelu komputerowym).
Leczenie z użyciem powyższych manewrów wymaga jedynie zwykłej leżanki lekarskiej i zwykle jest bardzo skuteczne.
Niekiedy jednak, w przypadkach opornych na leczenie (zwłaszcza dotyczących kanałów bocznych i przednich) albo w razie przeciwwskazań do manewrów (np przypadku skrajnie nasilonego ograniczenia ruchomości kręgosłupa szyjnego) wskazane bywa leczenie z użyciem specjalnego sprzętu umożliwiającego dowolne układanie w przestrzeni całego ciała pacjenta unieruchomionego w naturalnej pozycji siedzącej w specjalnym fotelu. Urządzenia te noszą nazwę fotela TRV, urządzenia Rotundum, fotela Epleya, czy Żyroskopu (to ostatnie urządzenie zostało zaprojektowane przez polskiego inżyniera i pasjonata neurootologii dr. n. med. Macieja Krupę).
Istotną funkcją dodatkową fotela TRV czy żyroskopu jest tzw. „wytrząsanie otolitów”, czyli używanie siły bezwładności poprzez kontrolowane, niewielkie, wstrząsanie ciałem pacjenta w kierunku zgodnym z działaniem siły grawitacji, w celu przyspieszenia przemieszczania się otolitów w obrębie zajętego kanału półkolistego (szczególnie tych o niewielkiej średnicy), co znacznie poprawia skuteczność manewrów leczniczych, zwłaszcza w przypadku kamicy kanałów poziomych. Wykorzystuje się w ten sposób siłę inercji (bezwładności) działającą na otolity, która sumuje się z siłą ciążenia przyspieszając ich ruch. Autor tej strony stosuje w praktyce klinicznej proste urządzenie własnego pomysłu, które pozwala osiągnąć podobny efekt przy użyciu zwykłej leżanki lekarskiej.
Inną metodą zwiększającą skuteczność manewrów jest stosowanie wibracji na wyrostek sutkowaty kości skroniowej, co poprzez wprawianie błędnika w drgania może ułatwić odrywanie się otolitów, które przylgnęły do osklepka kanału półkolistego, przyspieszać ich opadanie, czy rozbijać ich konglomeraty, które niekiedy blokują przepływ płynu (endolimfy) w kanale półkolistym. We własnej praktyce klinicznej autor niniejszej strony często stosuje obie te metody jednocześnie.
Leczenie farmakologiczne BPPV wykazuje bardzo znikomą skuteczność, ponieważ nie ma wpływu na przemieszczanie się otolitów, które jest czynnikiem wyzwalającym objawy. Westybulosupresanty (takie jak np. dimenhydrynat) mogą nieco maskować objawy zmniejszając nieznacznie siłę odczuwanych zawrotów lub nudności. Leki przeciwwymiotne moga tłumić towarzyszące czasem napadom zawrotów wymioty. Betahistyna natomiast, wg. niektórych badań, może wykazywać pewne (niewielkie) działanie pomocnicze, przyspieszając nieco kompensację ośrodkową (czyli adaptację ośrodkowego układu nerwowego do zmian zachodzacych w błędniku pod wpływem ruchu otolitów). Podstawowym i jedynym naprawde skutecznym sposobem leczenia pozostaje więc zastosowanie odpowiednich manewrów teraputycznych, dostosowanych do zajętej strony ciała, konkretnych kanałów, typu zaburzeń otolitowych w obrębie kanału i wreszcie cech osobniczych danego chorego. Anatomia błędnika wykazuje bowiem pewną zmienność osobniczą, a w niektórych sytuacjach pewne odmiany anatomiczne (jak np. kąty odejścia poszczególnych kanałów) mogą mieć czasem zasadnicze znaczenie dla skuteczności manewrów. Również w tym aspekcie ważną rolę odgrywa wykonywanie manewrów pod kontrolą wideonystagmoskopii, dzięki czemu lekarz (lub fizjoterapeuta) może na bieżąco „śledzić” ruch otolitów (obserwując zmieniający się oczopląs) i kontrolować prawidłowy przebieg manewru, w razie potrzeby wprowadzając odpowiednie indywidualne modyfikacje.
Leczenie migreny przedsionkowej jest podobne do stosowanego w przypadku typowej migreny przebiegającej pod postacią napadów bólu głowy. Można podzielić je na leczenie napadów zawrotów głowy i leczenie profilaktyczne.
Postępowanie w napadzie migreny przedsionkowej jest głównie objawowe i polega na stosowaniu tzw. westybulosupresantów, czyli leków tłumiących czynność błędników. Należy do nich np. dimenhydrynat (czyli popularny w chorobie lokomocyjnej Aviomarin), prometazyna (Diphergan), czy benzodiazepiny (rzadziej stosowane z uwagi na ryzyko uzależnienia). W razie nudności i wymiotów zastosowanie mogą znaleźć neuroleptyki takie jak metoklopramid, czy tietylperazyna (Torecan), dostępna również w postaci czopków). Niekiedy skuteczne są też leki z grupy tryptanów, czyli antagonistów receptorów serotoninowych 5-HT 1B/D, od lat z powodzeniem stosowane do przerywania napadów migrenowego bólu głowy. Prawdopodobnie skuteczne mogą się okazać nowe leki przeciwmigrenowe z grupy gepantów, których mechanizm działania polega na blokowaniu receptora dla CGRP. Niedawno (w 2022r) zarejestrowano w Polsce pierwszy lek z tej grupy – rimegepant (Vydura). Potwierdzenie jego skuteczności w migrenie przedsionkowej wymaga czasu, ale wydaje się ona bardzo prawdopodobna, co budzi duże nadzieje, zwłaszcza biorąc pod uwagę korzystny profil bezpieczeństwa tego leku. Niestety, póki co jest to lek dość drogi, co może stanowić ograniczenie jego stosowania zwłaszcza przy częstych napadach. Czasem napady zawrotów są na tyle krótkie, że ustępują samoistnie jeszcze przed początkiem działania leków – wówczas napady najlepiej po prostu „przeczekać”, skupiając się na leczeniu profilaktycznym, które zmniejsza częstość i natężenie napadów.
Leczenie profilaktyczne obejmuje stosowanie leków z grupy B-blokerów (propranololu lub metoprololu), leków przeciwpadaczkowych (topiramatu, kwasu walproinowego lub lamotryginy), antagonistów kanałów wapniowych (flunaryzyny), niektórych leków przeciwdepresyjnych(amitryptyliny, wenlafaksyny lub duloksetyny). Prawdopodobnie skuteczne mogę się też okazać nowoczesne biologiczne leki przeciwmigrenowe działającę poprzez blokowanie peptydu CGRPlub jego receptora (erenumab, fremanezumab, galkanezumab), które są bardzo skuteczne w leczeniu migreny, lecz z uwagi na wysoki koszt leczenia i stosunkowo krótki czas obecności na rynku, nie zgromadzono jeszcze zbyt wielu danych potwierdzających ich efektywność w zapobieganiu zawrotom głowy związanym z migreną. Podobnie wspomniany powyżej rimegepant budzi nadzieję jako opcja leczenia profilaktycznego chorych z przedsionkową postacią migreny (podawany jest wówczas co 2-gi dzień). Jest to pierwszy lek przeciwmigrenowy, który może być wykorzystywany zarówno jako leczenie doraźne napadu migreny, jak i celem profilaktyki napadów.
W przypadku rzadkich i łagodnych napadów postępowanie terapeutyczne można ograniczyć do modyfikacji stylu życia, np. unikania zbyt długiego i zbyt krótkiego snu, zbyt długich przerw między posiłkami, czy niektórych pokarmów (np. cytrusów, orzechów, czerwonego wina, czekolady, nadmiaru kofeiny). Zaleceń tych należy oczywiście przestrzegać również w cięższych postaciach choroby, jako postępowanie wspomagające farmakoterapię.
W przypadku choroby Meniere’a, której przyczyna nadal nie jest w pełni poznana, stosuje się rozmaite próby leczenia ukierunkowane na łagodzenie ostrych objawów błędnikowych w trakcie napadu oraz na zapobieganie napadom. Na obecnym etapie wiedzy nie jest natomiast możliwe całkowite wyleczenie chorego. Postępowanie doraźne polega przede wszystkim na zastosowaniu westybulosupresantów (podobnie jak w napadach migreny przedsionkowej, czy w pierwszych dniach zapalenia neuronu przedsionkowego). Zapobieganie napadom polega natomiast na leczeniu niefarmakologicznym (ograniczenie spożycia soli, unikanie kofeiny, tytoniu, alkoholu), farmakologicznym (leki moczopędne, betahistyna w dużych dawkach) lub – w razie braku poprawy – inwazyjnym (zabiegowym). Najczęściej stosowaną metodą inwazyjną, która cechuje się znaczną skutecznością i dobrym profilem bezpieczeństwa, jest transtympanalne (drogą iniekcji przez błonę bębenkową) podawanie glikokortykoteroidów (najczęściej deksametazonu, rzadziej metylprednizolonu). Lekiem alternatywnym dla glikokortykosteroidów podawanym transtympanalnie jest ototoksyczny antybiotyk gentamycyna, który podaje się celem częściowego uszkodzenia błędnika, aby w razie napadu nie ulegał nadmiernemu pobudzeniu. Niestety gentamycyna może uszkadzać słuch, przez co zalecana jest raczej u chorych z bardzo znacznym niedosłuchem w przebiegu choroby. Inną procedurą, znacznie bardziej inwazyjną, ale również niepowodująca uszkodzenia błędnika ani ślimaka jest zabieg drenażu lub dekompresji worka endolimfatycznego, dzięki któremu sztucznie wytwarza się drogę odpływu nadmiaru endolimfy z wodniaka.
W razie nieskuteczności powyższych metod niekiedy stosuje się procedury uszkadzające (ablacyjne), takie jak neurektomia, czyli przecięcie nerwu przedsionkowego, co całkowicie „odcina” chory błędnik od reszty układu równowagi. Wówczas, po okresie adaptacji ośrodkowego układu nerwowego (OUN), pacjent uczy się funkcjonować w oparciu o impulsację płynącą z jednego tylko błędnika. Słuch jest wówczas zwykle zachowany, gdyż bodźce słuchowe przewodzone są przez drugą gałąź nerwu VIII – nerw ślimakowy. Ablacyjne metody leczenia są jednak przeciwwskazane u chorych z obustronną chorobą Meniere’a, gdyż w dalszym okresie choroby, kiedy dojdzie do uszkodzenia funkcji narządu przedsionkowego po drugiej stronie, chory może rozwinąć bardzo nasilone zaburzenia równowagi wynikające z obustronnego wypadnięcia czynności błędników.
Zapalenie neuronu przedsionkowego, obecnie nazywane bardziej opisowo ostrą jednostronną westybulopatią, jest chorobą o nagłym początku i objawia się silnymi układowymi zawrotami głowy bez objawów słuchowych, utrzymującymi się przez ponad 24h. W ciągu pierwszych 3 dni od wystąpienia objawów można zastosować doustną lub dożylną steroidoterapię, która prawdopodobnie skraca ostrą fazę choroby i przyspiesza proces kompensacji uszkodzenia przez OUN. Stosuje się zwykle dożylnie deksametazon lub doustnie prednizon (lub rzadziej metylprednizolon), a leczenie trwa na ogół kilka dni. Tradycyjnie stosowane bywają również leki nootropowe i naczyniowe (takie jak piracetam, winpocetyna, czy nicergolina), ale ich skuteczność nie jest udowodniona, i współcześnie nie są już zalecane. Ponieważ jedną z postulowanych przyczyn zapalenia neuronu przedsionkowego jest infekcja wirusowa, w ostrym okresie choroby można też stosować lek przeciwwirusowy – w Polskich warunkach acyklowir w formie doustnej – choć brakuje jednoznacznych dowodów na jego skuteczność. Dodatkowo jako leczenie objawowe w pierwszych 2-3 dobach stosuje się westybulosupresanty, a zwłaszcza dimenhydynat (Aviomarin, a w połaczeniu z cinnaryzyną znany również jako Symtiver, czy Artigo). Tej ostatniej grupy leków nie powinno się jednak stosować u chorych z ostrą westubulopatią dłużej niż 72h, ponieważ zaburzają one proces ośrodkowej kompensacji, który jest konieczny do ustąpienia zaburzeń równowagi.
Podstawą leczenia przewlekłego zapalenia neuronu przedsionkowego jest rehabilitacja przedsionkowa. U chorych z przetrwałym uszkodzeniem błędnika pozwala ona na stopniowe zmniejszenie lub wyeliminowanie utrzymujących się po chorobie zaburzeń równowagi, a także poprawę dynamicznej ostrości widzenia (ostrości widzenia podczas ruchu głowy), która często bywa zaburzona u osób z jednostronnym lub obustronnym deficytem czynności błędnika. Rehabilitacja przedsionkowa prowadzona przez wyspecjalizowanego fizjoterapeutę jest bardzo skuteczna, choć uzyskanie poprawy wymaga systematyczności w stosowaniu zaleconych ćwiczeń oraz cierpliwości, gdyż efekty pojawiają się na ogół po kilku tygodniach.
Czynnościowe zawroty głowy, w tym przewlekłe posturalno-percepcyjne zawroty głowy (PPPD), również nierzadko spotykane w praktyce klinicznej, różnią się istotnie od jednostek chorobowych wymienionych powyżej zarówno pod względem patogenezy, jak i sposobu leczenia. Ponieważ w tych przypadkach nie stwierdza się organicznych uszkodzeń w obrębie układu równowagi, a jedynie zaburzenia funkcji najwyższych jego pięter, czyli rozmaitych ośrodków korowych odpowiedzialnych za przetwarzanie i interpretację informacji dostarczanej do mózgu z różnych części układu równowagi. Istotną role odgrywają tu mechanizmy psychologiczne, a jednym z najistotniejszych z nich jest swoista nadwrażliwość na informację odbierana przez zmysły dotyczącą równowagi i orientacji w przestrzeni. Wystąpienie PPPD poprzedzone jest zwykle wystąpieniem zawrotów głowy lub zaburzeń równowagi o przyczynie organicznej, związanych z silną reakcją emocjonalną, która sprzyja powstaniu utrwalonej nadmiernej kontroli świadomości nad układem równowagi. Skutkiem jest odczuwanie różnego rodzaju nieukładowych zawrotów głowy mimo prawidłowego działania poszczególnych elementów układu przedsionkowego. Niewielkie zachwiania, które mieszczą się w zakresie normy, a których zdrowy człowiek nie uświadamia sobie, interpretowane są przed „nadaktywną świadomość” jako patologiczne, co powoduje skupienie na nich uwagi i wzmocnienie tych doznań poprzez mechanizm dodatniego sprzężenia zwrotnego. Patogeneza PPPD jest bardzo złożona i nie w pełni poznana, ale przedstawiony powyżej jeden z zasadniczych jej elementów przekłada się na postępowanie lecznicze. Mianowicie, zaleca się w tych przypadkach unikanie skupiania uwagi na zawrotach głowy i równowadze (czyli całkowite odwrócenie dotychczasowego podejścia do choroby), aktywny tryb życia, uprawianie sportu (objawy PPPD zwykle zmniejszają się w trakcie złożonej aktywności fizycznej angażującej uwagę), unikanie bezczynności (czynny odpoczynek, a w przypadku odpoczynku biernego wybieranie jego form angażujących intelektualnie, takich jak wciągające książki, czy filmy). Krótko mówiąc, pacjentom z PPPD często zaleca się, żeby starali się dosłownie zapomnieć o zawrotach głowy i w miarę możliwości stopniowo wracać do normalnego funkcjonowania pomimo towarzyszących objawów. Wskazane jest ignorowanie zauważonych w trakcie dnia zachwiań, czy pojawiającego się uczucia niestabilności i przenoszenie uwagi na zadania, jakie mamy do wykonania. Ważne jest też wykorzystywanie mechanizmu pozytywnych wzmocnień poprzez stopniowe wyznaczanie sobie coraz ambitniejszych celów (np. dojście kilka metrów dalej niż poprzednio, wyjście do hipermarketu, powrót do prowadzenia samochodu, uczestniczenie w dotychczas unikanych spotkaniach towarzyskich), których realizacja buduje pewność siebie, zmniejsza lęk przed upadkiem i pomaga uwierzyć w możliwość powrotu do normalnego funkcjonowania.
Często można również uzyskać poprawę przy stosowaniu leków przeciwdepresyjnych (głównie z grup SSRI lub SNRI), które m.in. poprzez poprawę nastroju i obniżenie poziomu lęku pomagają usunąć z centrum uwagi wewnętrzne doznania dotyczące układu równowagi i ośmielić chorego do stopniowego przełamywania kolejnych barier dzielących go od normalnego życia. Podobnie może działać psychoterapia (np. terapia kognitywno-behawioralna), choć zwykle na jej efekty trzeba czekać dłużej niż w przypadku farmakoterapii. Najlepsze efekty oddziaływania psychoterapeutycznego daje terapia rozpoczęta niedługo po wystąpieniu pierwszych objawów choroby – wówczas niekiedy do wyleczenia wystarcza kilka sesji.
W niektórych przypadkach czynnościowych zawrotów głowy znajduje również zastosowanie rehabilitacja przedsionkowa. Przykładem mogą być ćwiczenia habituacyjne mające na celu stopniową adaptację do złożonych bodźców wzrokowych (np. widok karuzeli, przesuwanie się dużych obiektów), które często wywołują lub nasilają zawroty głowy u chorych z PPPD. Czasem jednak ćwiczenia mogą nasilać objawy, powodując, siłą rzeczy, pogłębienie skupienia chorego na funkcjonowaniu układu równowagi, który w warunkach zdrowia powinien działać poza kontrolą świadomości.
Ich leczenie ukierunkowane jest przede wszystkim na zwalczaniu choroby podstawowej, której objaw stanowią.
W przypadku zawrotów wynikających np. z odwodnienia, zaburzeń elektrolitowych, niewydolności nerek, chorób wątroby, czy zaburzeń endokrynologicznych, poprawę można uzyskać lecząc w/w stany chorobowe. Podobnie, skuteczna antybiotykoterapia może spowodować ustąpienie zawrotów towarzyszących zapaleniu płuc czy infekcji układu moczowego.
W przypadku np. rzutu stwardnienia rozsianego z objawami móżdżkowymi mogą one zmniejszyć się po dożylnym podaniu metyloprednizolonu, podobnie jak inne objawy tej choroby. Z kolei zawroty wynikające z udaru mózgu mogą ustąpić po skutecznym leczeniu trombolizą dożylną lub trombektomią mechaniczną.
Jeżeli zawroty (lub częściej zaburzenia równowagi) wynikają z choroby Parkinsona, można uzyskać poprawę po leczeniu dopaminergicznym (np. lewodopą).
W przypadku niedociśnienia ortostatycznego obfite nawodnienie, czy włączenie leków podnoszących ciśnienie może zmniejszyć ortostatyczne zawroty głowy.
W przypadku niewydolności serca objawiającej się zawrotami głowy występującymi zwłaszcza podczas wysiłku, pomóc może optymalizacja leczenia kardiologicznego.
Podobnie, zawroty głowy stanowiące jeden z objawów niewydolności oddechowej należy zwalczać lecząc przyczynę dysfunkcji układu oddechowego (np. skutecznie lecząc nadciśnienie płucne lub POChP).
W przypadku guza kąta mostowo-móżdżkowego zawroty (jak i szumy uszne i niedosłuch) moga zmniejszyć się po leczeniu operacyjnym lub radiochirurgicznym.
We wszystkich powyższych przykładach kluczem do sukcesu jest właściwe rozpoznanie przyczyny zawrotów/zaburzeń równowagi.
Obustronna westybulopatia, prezbiastazja, czy następstwa trwałego uszkodzenia mózgu i móżdżku są przykładami schorzeń,w przypadku których uszkodzenie któregoś z elementów układu równowagi ma zwykle charakter trwały i nie są znane metody leczenia przyczynowego.
W przypadku chorób móżdżku mamy do czynienia albo ze zwyrodnieniem i zanikiem neuronów (jak w cerebellopatii poalkoholowej lub ataksjach na podłożu genetycznym) albo z ogniskowym uszkodzeniem móżdżku przez proces naczyniopochodny (udary niedokrwienne i krwotoczne), rozrostowy (guz) lub następstwa urazu (np. stłuczenia móżdżku). We wszystkich tych przykładach występuje trwałe fizyczne uszkodzenie móżdżku, a nie są jak dotąd znane metody leczenia mające udowodniony wpływ na proces regeneracji ośrodkowego układu nerwowego. Podobnie, nie ma dowodów na skuteczność jakichkolwiek leków w zakresie regeneracji uszkodzonych receptorów równowagi w błędniku, czy też nerwu przedsionkowo-ślimakowego. Farmakoterapia wykazuje wiec zwykle w tych chorobach niewielką skuteczność. W niektórych przypadkach uszkodzenia móżdżku poprawę można uzyskać po lekach takich jak pochodne aminopirydyny (dostępna w Polsce tylko jako drogi preparat Fampyra), acetylo-L-leucyna (niedostępna w Polsce), czy baklofen, jednak w większości przypadków przewlekłe zespoły móżdżkowe słabo poddają się farmakoterapii.
Nie oznacza to jednak, że chorzy z nieodwracalnym organicznym uszkodzeniem narządu równowagi nie mogą liczyć na poprawę. Schorzenia te są bowiem wskazaniem do przewlekłej rehabilitacji, która przy dobrej współpracy chorego z wykwalifikowanym fizjoterapeutą umożliwia uzyskanie bardzo dobrych efektów. Forma rehabilitacji, która skupia się na leczeniu zaburzeń równowagi i zawrotów głowy nazywana jest rehabilitacją przedsionkową. Termin ten zwykle odnosi się do fizjoterapii w schorzeniach błędnika, ale rehabilitacja przedsionkowa powinna być rozumiana znacznie szerzej i obejmować schorzenia całego układu równowagi. Niestety bardzo niewielu fizjoterapeutów wyspecjalizowało się w tej trudnej dziedzinie rehabilitacji. Tymczasem kompetencje z zakresu otoneurologii mają kluczowe znaczenie dla skuteczności działań fizjoterapeuty. Ważne jest tu bowiem indywidualne podejście do każdego chorego w oparciu o gruntowne zrozumienie istoty jego schorzenia. Znajomość podstaw anatomii, fizjologii i patofizjologii bardzo skomplikowanego układu równowagi przekłada się bezpośrednio na odpowiedni dobór ćwiczeń, dostosowany do zdiagnozowanych u pacjenta deficytów. Kluczowe jest też, rzecz jasna, wieloletnie doświadczenie w tej trudnej dziedzinie medycyny, gdyż tylko ono daje fizjoterapeucie możliwość wypracowania własnych sprawdzonych metod pracy z pacjentem. Ponieważ rehabilitacja przedsionkowa jest też formą leczenia szczególnie wymagającą poświęcenia czasu, cierpliwości i zaangażowania, zwykle dziedziną tą parają się jedynie prawdziwi pasjonaci, których niełatwo znaleźć.
Oprócz czynników zależnych od terapeuty kluczowe jest przede wszystkim podejście pacjenta. Powininen on zrozumieć, że skuteczność rehabilitacji może być naprawdę wysoka, ale na efekty zwykle przychodzi czekać minimum kilka tygodni. Na początku ćwiczeń może nawet wystąpić czasowe pogorszenie objawów. Sytuację tę można porównać np. do ćwiczeń na siłowni. Kiedy ktoś chce zwiększyć siłę mięśniową, na początku cierpi z powodu zakwasów, a zamierzony efekt osiąga dopiero dzięki swojej wytrwałości. Podobnie jest np. z uszkodzonym błędnikiem: kiedy podczas rehabilitacji poddany jest on obciążeniu wykorzystującemu do maksimum jego aktualne możliwości, pojawiają się zawroty głowy wynikające z jego przeciążenia. Jednak w wyniku umiejętnego, a przede wszystkim wytrwałego, powtarzania ćwiczeń, układ równowagi zmuszany jest do wytworzenia mechanizmów zastępczych, które z czasem wyraźnie poprawiają jego wydolność. Pacjent powinien zatem pogodzić się już na wstępie z brakiem możliwości szybkiego powrotu do równowagi, podobnie jak np. osoba z afazją po udarze mózgu. Po długotrwałej terapii logopedycznej pacjent po udarze, który początkowo nie był w stanie wypowiedzieć jednego słowa może stopniowo osiągnąć pełną funkcjonalność komunikacji z otoczeniem, ale tylko wtedy, kiedy nie podda się zniechęceniu i pod okiem logopedy będzie się stopniowo uczył mówić od nowa. Podobnie osoba z zaburzeniami równowagi lub zawrotami głowy
głowy może osiągnąć znaczną poprawę jeżeli wykaże się cierpliwością i będzie się cieszyć z każdego drobnego sukcesu na drodze do normalnego funkcjonowania.
Niestety, aby utrzymać uzyskany na drodze rehabilitacji efekt leczniczy, ćwiczeń nie należy przerywać po uzyskaniu poprawy. Powinny one być kontynuowane bezterminowo, co jednak jak najbardziej jest do osiągnięcia, kiedy pacjent jest odpowiednio zmotywowany i dostrzega fakt, że wypracowana systematyczność bezpośrednio przekłada się na jego samopoczucie i sprawność ruchową.
Na koniec warto wspomnieć o aspekcie psychicznym stanu chorego, który ma bezpośredni związek z jego nastawieniem, optymizmem, motywacją do ćwiczeń i wytrwałością. Kiedy chory reaguje depresją lub lękiem, skuteczna rehabilitacja może być możliwa dopiero po włączeniu leczenia przeciwdepresyjnego. Najczęściej stosuje się w takich przypadkach (bardzo zresztą częstych) leki z grupy SSRI lub SNRI, które nie powodują uzależnienia i są z reguły dość dobrze tolerowane.