W ogólnym zarysie układ równowagi składa się 4 elementów: narządu przedsionkowego(błędników), układu czucia głębokiego (czyli proprioceptywnego, który niesie informacje o położeniu ciała z receptorów w stawach, ścięgnach i mięśniach), narządu wzroku oraz ośrodkowego układu nerwowego (głównie móżdżku i pnia mózgu), który otrzymuje z pozostałych elementów układu równowagi informację, analizuje je i przetwarza, a także wysyła informacje zwrotną do mięśni odpowiadających za ruchy gałek ocznych i postawę ciała, co pozwala stabilizować spojrzenie i utrzymać równowagę w zmieniających się warunkach otoczenia.

W diagnostyce zawrotów głowy, która jest często czasochłonna i wymagająca, należy patrzeć całościowo na układ równowagi, jednocześnie poszukując w badaniu podmiotowym i przedmiotowym oznak uszkodzenia poszczególnych jego części.

Zasadniczą rolę w diagnostyce zawrotów głowy i zaburzeń równowagi odgrywają dwa elementy:

• szczegółowy i ukierunkowany wywiad, umożliwiający wychwycenie cech charakterystycznych dla poszczególnych jednostek chorobowych.
   
• wnikliwe badanie przedmiotowe chorego, ze szczególnym uwzględnieniem przyłóżkowych testów neurootologicznych.

Przykłady testów neurootologicznych wykorzystywanych w badaniu przyłóżkowym chorego z zawrotami głowy to m. in.:

• szczegółowa ocena ewentualnego oczopląsu spontanicznego (również po zniesieniu fiksacji np. najlepiej przy pomocy specjalistycznych videogogli), który może świadczyć o uszkodzeniu różnych elementów układu przedsionkowego (w zależności od typu oczopląsu)
   
• badanie sakad (szybkich dowolnych skokowych ruchów gałek ocznych) – ich zaburzenia wskazują na uszkodzenie móżdżku lub pnia mózgu
   
• badanie ruchów wodzenia (śledzenia) – ocena płynności śledzenia wzrokiem poruszającego się obiektu (również oceniające funkcję móżdżku i pnia mózgu
   
• ocena odruchu przedsionkowo-ocznego (vestibulo-ocular reflex – VOR) w teście HIT (head impulse test) i w teście obrotowym w videogoglach – zaburzony VOR świadczy zwykle o deficycie czynności błędnika lub nerwu przedsionkowego.
   
• wykrywanie utajonego skośnego ustawienia gałek ocznych w teście naprzemiennego zasłaniania oczu będącego elementem testu HINTS – jest to badanie ukierunkowane na wykrywanie uszkodzenia móżdżku lub pnia mózgu
   
• próby położeniowe (zwł. próba Dix-Hallpike’a, „supine roll-test” oraz „bow-and-lean test”), równie z użyciem videonystagmoskopii – które są fundamentalnymi testami wykrywającymi zaburzenia otolitowe będące przyczyną łagodnych położeniowych zawrotów głowy (BPPV)
   
• ocena subiektywnej wzrokowej percepcji pionu (subjective visual vertical – SVV) – która może być zaburzona zarówno w uszkodzeniach ośrodkowych, jak i obwodowych, omówiona bardziej szczegółowo poniżej
   
• badanie ośrodkowej wzrokowej supresji VOR – które ocenia czynność móżdżku, zwł. jego części przedsionkowej (tzw. kłaczka)
   
• próby dynamiczne i statyczne z użyciem poduszki balansowej (np. test M-CTSIB) – będące uproszczoną wersją posturografii statycznej, umożliwiające orientacyjną ocenę efektywności wykorzystania poszczególnych składowych czuciowych układu równowagi (wzrokowej, proprioceptywnej i przedsionkowej) w utrzymaniu równowagi
   
• badanie chodu (w tym chodu tandemowego), próba Romberga i próba Unterbergera – umożliwiają one wykrycie m. in. ataksji, czy innych zaburzeń chodu typowych dla chorób neurologicznych, a także wykrycie asymetrii w funkcjonowaniu nadządów przedsionkowych po obu stronach
   
• odpowiednio ukierunkowane badanie neurologiczne (próby móżdżkowe, badanie nerwów czaszkowych, orientacyjna ocena pola widzenia, ocena układu pozapiramidowego, czy też badanie czucia wibracji i czucia głębokiego) – wykonywane celem wykrycia współistniejących z zawrotami głowy objawów uszkodzenia ośrodkowego lub obwodowego układu nerwowego
   

Powyższe testy są czułym narzędziem do wykrywania nawet niewielkich uszkodzeń w obrębie błędników, nerwów przedsionkowych, móżdżku i pnia mózgu, jak też innych struktur ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego składających się na skomplikowany układ równowagi. Ich czułość w niektórych sytuacjach klinicznych przewyższa nawet czułość obrazowania MRI.

W swojej praktyce powyższe badania wykonuję rutynowo u każdego pacjenta, zwykle przy pierwszej wizycie lekarskiej. Nierzadko mamy bowiem do czynienia z sytuacją, w której objawy obecne u chorego mają więcej niż jedną przyczynę, a układ równowagi uszkodzony jest nawet w kilku miejscach. Gdy lekarz zadowala się pierwszym znalezionym w badaniu odchyleniem od normy i jemu przypisuje całą „winę”, może postawić niepełną lub błędną diagnozę, a niekiedy przeoczyć subtelne objawy potencjalnie groźnego schorzenia.

Podsumowując, należy podkreślić, że najważniejszym elementem diagnostyki chorego z zawrotami głowy i zaburzeniami równowagi jest czas poświęcony na wnikliwy i szczegółowy wywiad oraz dokładne badanie przedmiotowe. Jeżeli wizyty lekarskie są krótkotrwałe i powierzchowne, wówczas diagnostyka często trwa miesiącami, a chory błąka się pomiędzy rozmaitymi specjalistami i pracowniami diagnostycznymi, gromadząc niewiele wnoszące wyniki badań dodatkowych i nie otrzymując właściwego rozpoznania.

Znaczną część badania przedmiotowego u chorego z zawrotami głowy można przeprowadzić bezprzyrządowo. Jednak do pełnego badania neurootologicznego konieczny jest sprzęt służący do całkowitego zniesienia fiksacji (możliwości skupienia wzroku w jednym punkcie), najlepiej poprzez umożliwienie badania oczu w całkowitej ciemności. Badanie to nazywa się videonystagmoskopią.W swojej praktyce używam w tym celu videogogli z kamerą na podczerwień umożliwiających bezprzewodową transmisję w czasie rzeczywistym powiększonego obrazu oka pacjenta do komputera, co umożliwia precyzyjną obserwację i rejestrację nawet subtelnych ruchów gałek ocznych podczas badania przy całkowitym braku bodźców wzrokowych.

Inne urządzenia przydatne w badaniu przedmiotowym chorego z zawrotami głowy to:

• poduszka balansowa wykonana ze specjalnej plastycznej pianki, na której chory staje np. podczas badania M-CTSIB (modified clinical test for sensory interaction in balance), która znacznie zaburza informacje przekazywane przez receptory czucia głębokiego (propriocepcji) w stopach, przez co pozwala ocenić w jakim stopniu utrzymanie równowagi zależy od bodźców proprioceptywnych. Przy dodatkowym zamknięciu oczu ośrodkowy układ nerwowy otrzymuje informację jedynie z błędników, co umożliwia dokładniejszą ocenę ich funkcji.

   

• krzesło obrotowe – umożliwia orientacyjną ocenę odruchu przedsionkowo-ocznego (vestibulo-ocular reflex, VOR – czyli skojarzonego ruchu gałek ocznych w stronę przeciwną do kierunku ruchu głowy, umożliwiającego utrzymanie ostrego widzenia w jednym punkcie mimo ruchu głowy) przy stymulacji kinetycznej błędników ruchem obrotowym, z zastosowaniem videonystamoskopii. Wykorzystuje się je również do badania zdolności hamowania VOR przez fiksację wzroku na punkcie nieruchomym względem głowy (zaburzone hamowanie VOR świadczyć może o chorobie móżdżku)

   

• urządzenie do badania subiektywnej wzrokowej percepcji pionu (subjective visual vertical, SVV). Badanie to polega na ocenie zdolności chorego do ustawienia idealnie pionowo prostej linii, zgodnie z rzeczywistym pionem grawitacyjnym, przy braku punktu odniesienia w otoczeniu. Odchylenie subiektywnego postrzegania pionu typowe jest dla jednostronnego uszkodzenia błędnika, a w szczególności łagiewki, a także jej połączeń neuronalnych w obrębie ośrodkowego układu nerwowego (OUN). W swojej praktyce posługuję się szybkim przyłóżkowym  testem SVV (tzw. bucket test), co pozwoliło mi włączyć ocenę SVV do rutynowego badania podczas pierwszorazowej wizyty diagnostycznej. Badanie to może być również wykonywane komputerowo przy użyciu laserowego projektora wyświetlającego linię na ścianie zaciemnionego pomieszczenia, której kątem nachylenia chory steruje przy pomocy pilota. W tej wersji badanie SVV wykonywane jest raczej jako osobne badanie dodatkowe.

   

• podstawowy sprzęt do badania neurologicznego (młotek neurologiczny do badania odruchów ścięgnistych, stroik do badania czucia wibracji, filamenty do badania czucia dotyku, urządzenie typu tip-therm do badania czucia temperatury)

Często dokładny wywiad i badanie przedmiotowe z uwzględnieniem powyższych przyłóżkowych testów neurootologicznych są wystarczające do postawienia rozpoznania i wdrożenia właściwego postępowania leczniczego. Niejednokrotnie wskazane jest jednak wykonanie badań dodatkowych w celu potwierdzenia wstępnej diagnozy i uzupełnienia diagnostyki różnicowej. Należą do nich:

• badanie błędników metodą vHIT

   

• badanie błędników metodą videonystagmografii (VNG) – w tym wykonanie próby kalorycznej i próby obrotowej

   

• badanie błędników metodą przedsionkowych miogennych potencjałów wywołanych (VEMP)

• badanie dynamicznej ostrości widzenia (dynamic visual acuity – DVA), które pozwala na ocenę odruchu przedsionkowo-okoruchowego (VOR) w aspekcie czynnościowym, poprzez ocenę zdolności do stabilizacji obrazu na siatkówce podczas ruchów głowy. Badanie to jest szczególnie przydatne w razie występowania u chorego drgania obrazu podczas ruchów głową (tzw. oscylopsji).

   

• audiometria tonalna – umożliwiająca wykrycie ubytków słuchu charakterystycznych dla niektórch schorzeń układu równowagi (głównie choroby Meniere’a lub nerwiaka nerwu słuchowego)

   

• badanie MRI mózgowia, w tym MRI kątów mostowo-móżdżkowych – wykonywana celem obrazowania strukturalnego mózgowia, w tym struktur ośrodkowych stanowiących element układu równowagi oraz nerwów przedsionkowo-ślimakowych, które niosą informację z błędników do OUN.

   

• badanie MRI kości skroniowych wykonane z opóźnieniem kilka godzin po podaniu kontrastu (ok 4h) umożliwiające m.in. zobrazowanie wodniaka endolimfatycznego w chorobie Meniere’a.

   

• posturografia – w wersji statycznej (podobnej do stosowanego przyłóżkowo testu M-CTSIB) lub dynamicznej (wykonywanej przy pomocy zaawansowanego technologicznie posturografu umożliwiającego badanie reakcji posturalnych na ruchomej platformie i z użyciem ruchomego otoczenia wzrokowego). Posturografia dynamiczna może też służyć jako narzędzie do rehabilitacji schorzeń narządu równowagi.

   

• Badanie SHIFT-OAE – stosunkowo nowa odmiana badania otoemisji akustycznej przydatna u niektórych chorych z podejrzeniem choroby Meniere’a

Powszechnie przeceniana jest natomiast rola USG-D tętnic domózgowych, czy badań obrazowych kręgosłupa szyjnego, które w rzeczywistości rzadko wnoszą istotny wkład w proces diagnostyczny u pacjentów z zawrotami głowy.