Czy migrena to tylko zawrót głowy?
Migrena to powszechnie znana i bardzo częsta choroba, która dotyczy przynajmniej 10-15% populacji krajów rozwiniętych. W Polsce cierpi na nią ponad 3 mln ludzi. Często bywa utożsamiana z bólem głowy, ale jej objawy mogą być znacznie bardziej różnorodne. Migrena nie jest zwykłym bólem głowy, a schorzeniem neurologicznym o ciągle jeszcze nie w pełni poznanej etiologii, którego głównym i najczęstszym objawem jest występowanie napadów bólu głowy o ściśle określonej charakterystyce (opisanej szczegółowo poniżej).
U podstaw tej choroby leżą skomplikowane mechanizmy obejmujące m.in. aktywację struktur nerwowych związanych z przewodzeniem bodźców bólowych (wzgórza, podwzgórza, układu trójdzielno-naczyniowego), a także uwalnianie przez zakończenia włókien bólowych nerwu trójdzielnego substancji prozapalnych (takich jak CGRP, substancja P, czy VIP) powodujących rozszerzenie naczyń krwionośnych w obrębie opon mózgowych z powstaniem neurogennego stanu zapalnego. Za wystąpienie aury migrenowej odpowiada z kolei najprawdopodobniej zjawisko rozprzestrzeniającej się neuronalnej depresji korowej (ang. CSD), czyli szerzącej się powoli po korze mózgowej fali depolaryzacji komórek nerwowych.
Dużą rolę w powstawaniu migreny odgrywają czynniki genetyczne, z których jedynie część została jak dotąd zidentyfikowana (jak np. najbardziej znana mutacja w genie kanału wapniowego CACNA1A powodująca rodzinną migrenę hemiplegiczną). Istotna jest również rola układu hormonalnego (o czym świadczy choćby istnienie migreny miesiączkowej, czy znacznie wyższa częstość migreny u kobiet w wieku rozrodczym). Stwierdzono również wpływ czynników środowiskowych (jak zmiany pogody), psychologicznych (stres emocjonalny), czy behawioralnych (zaburzenia rytmu snu i czuwania). Istotną rolę odgrywa sposób odżywiania, o czym świadczy wyzwalanie napadów przez spożycie określonych pokarmów (takich jak czekolada, czerwone wino, cytrusy i wiele innych) albo przez zbyt długie przerwy między posiłkami.
Migrena jest zatem chorobą o bardzo złożonej i częściowo dopiero wyjaśnionej patogenezie, w której obserwuje się nieprawidłową funkcję wielu obszarów mózgu oraz naczyń krwionośnych prowadzące do wystąpienia szerokiego spektrum objawów neurologicznych. Po wprowadzeniu do powszechnego użycia obrazowania rezonansu magnetycznego (MRI) pojawił się kolejny argument obalający dawny mit przedstawiający migrenę jako chorobę łagodną, będącą raczej fanaberią i wymówką dla leniwych. U ponad 40% chorych na migrenę stwierdza się bowiem przewlekłe zmiany w istocie białej mózgu, które w badaniu MRI mogą przypominać ogniska poudarowe lub pozapalne.
Ból głowy jest jedynie jedną z faz napadu migreny. Pierwszą fazę stanowi okres prodromalny trwający do 72h przed wystąpieniem bólu, objawiający się rozmaitymi konstelacjami objawów takich jak: rozdrażnienie, zmęczenie, nagłe przypływy energii, wahania nastroju, ziewanie, dyskomfort i sztywność w obrębie karku, niewielka nadwrażliwość na hałas, wahania łaknienia i specyficzne „zachcianki” pokarmowe. Druga faza napadu jest niestała (występuje tylko u 20-30% chorych) i nosi nazwę aury migrenowej. Trwa od zwykle od 5 do 60 minut i najczęściej ma postać przemijających zaburzeń widzenia, najczęściej pod postacią tzw. mroczka migocącego. Rzadziej aura objawia się uczuciem połowiczego to zawroty mrowienia lub drętwienia, a jeszcze rzadziej przybiera postać bardziej spektakularnych objawów neurologicznych, takich jak niedowład połowiczy, czy zaburzenia mowy, które można pomylić z udarem mózgu. Co ciekawe, aura migrenowa może występować również samodzielnie, bez następującego po niej bólu głowy. Trzecią fazą jest właściwy migrenowy ból głowy, opisany szczegółowo w międzynarodowych kryteriach diagnostycznych ICHD-3. Jest to ból silny lub umiarkowany, połowiczy, tętniący, nasila się przy wysiłku, towarzyszą mu nudności/wymioty (lub jedynie niechęć do jedzenia), nadwrażliwość na światło, dźwięki lub zapachy (nie wszystkie powyższe cechy są konieczne do rozpoznania). Ból migrenowy, jeśli nie jest skutecznie leczony, trwa zwykle od 4 do 72h, a niekiedy przedłuża się jeszcze bardziej, przechodząc w stan migrenowy. Po ustąpieniu bólu pojawia się często czwarta faza napadu – tzw. objawy postdromalne. Należą do nich: zmęczenie, uczucie rozbicia, „ciężkiej głowy”, osłabienia mięśni, wahania nastroju, trudności w koncentracji i osłabienie apetytu.
Mnogość powyższych objawów migreny potwierdza, że choroba ta jest czymś znacznie więcej niż tylko bólem głowy.
Skąd artykuł o migrenie na portalu zawroty.info?
Obserwacje z ostatnich lat zainteresowały tematyką migreny również badaczy i klinicystów zajmujących się zaburzeniami układu przedsionkowego. Okazało się bowiem, że migrenicy znacznie częściej niż ogół populacji cierpią na różnego typu zawroty głowy i zaburzenia równowagi. Ostatecznie wyodrębniono nową jednostkę kliniczną precyzyjnie opisującą konstelację określonego typu zawrotów głowy i objawów towarzyszących, którą nazwano migreną przedsionkową. W 2012r pierwszy raz opublikowano jej kryteria diagnostyczne opracowane przez Międzynarodowe Towarzystwo Barany’ego (gremium ekspertów z dziedziny zaburzeń przedsionkowych), a rok później włączone również do Międzynarodowej Klasyfikacji Bólów Głowy (ICHD-3). U chorych z migreną przedsionkową występują napady zawrotów głowy o rozmaitym czasie trwania – od 5 minut do 72h. Zawroty mają zwykle charakter układowy (z występowaniem iluzji ruchu otoczenia lub własnego ciała względem otoczenia), nasilane są przez ruch głowy lub bodźce wzrokowe (takie jak obserwacja poruszających się obiektów), ewentualnie mogą mieć charakter nieukładowy, kiedy są wyzwalane ruchem i towarzyszą im nudności. Ponadto charakterystyczną cechą napadów migreny przedsionkowej jest występowanie podczas zawrotów takich cech migrenowych jak światłowstręt, nadwrażliwość na dźwięki, typowa aura wzrokowa, lub typowy migrenowy ból głowy. Tu również nie wszystkie objawy muszą współwystępować, żeby spełnione były kryteria diagnostyczne. Co ciekawe, często napady zawrotów głowy występują bez towarzyszącego bólu migrenowego. Konieczny do pewnego rozpoznania jest natomiast dodatni wywiad w kierunku występowania migrenowych bólów głowy w ostatnim czasie lub w przeszłości. Warto podkreślić, że nierzadki jest początek migreny przedsionkowej u osób, które chorują na migrenę już wiele lat i częstość napadów bólów głowy zmniejszyła się, a nawet ustały one całkowicie. Można więc powiedzieć, że migrena już dawno zapomniana potrafi powrócić z zaskoczenia, przebrana w maskę zawrotów głowy. Warto o tym pamiętać przy poszukiwaniu przyczyn napadowych zawrotów głowy i zapytać chorego, czy cierpiał kiedyś na migrenowe bóle głowy.
Diagnostyka migreny przedsionkowej opiera się głównie na szczegółowym zebraniu wywiadu, a niekiedy również na ocenie skuteczności włączonego leczenia profilaktycznego. Badania diagnostyczne najczęściej wypadają prawidłowo lub dają wyniki niespecyficzne, czasem zmienne. Jeśli stwierdza się asymetrię czynności błędników, często wynika ona raczej z nadaktywności jednego z nich niż na dysfunkcji drugiego. Szczegółowa diagnostyka neurootologiczna jest jednak konieczna do wykluczenia innych schorzeń, które mogą imitowac migrenę przedsionkową lub współistnieć z nią.
Co ważne, napadom zawrotów głowy w migrenie można zapobiegać. Zasadniczo stosuje się w tym celu podobne leki jak w prewencji napadów bólu migrenowego i aury. Należą do nich m.in. B-blokery (propranolol i metoprolol), leki p-padaczkowe (topiramat i kwas walproinowy), niektóre antydepresanty (z grupy SNRI lub amitryptylina), blokery kanałów wapniowych (flunaryzyna). Z uwagi na zbyt małe jak dotąd zainteresowanie migreną przedsionkową że strony badaczy migreny i przemysłu farmaceutycznego, jak dotąd nie została dostatecznie udokumentowana skuteczność w migrenie przedsionkowej leków biologicznych nowej generacji, takich jak antagoniści CGRP (erenumab, galkanezumab, czy fremanezumab), czy też toksyny botulinowej. Wyniki pracy retrospektywnej ze stycznia 2022r autorstwa JL Hoskina i wsp. sugerują jednak, że leczenie antagonistami CGRP może być u tych chorych skuteczne. Niestety cena tych preparatów jest jak dotąd zaporowa dla większości chorych.
Leczenie doraźne napadów migreny przedsionkowej stosowane jest przy dłużej trwających epizodach i polega najczęściej na stosowaniu leków działających tłumiąco na błędniki i przeciwwymiotnych, takich jak dimendydrynat (Aviomarin), tietylperazyna, metoklopramid, czy ondanserton. Niekiedy skuteczne bywają też tryptany, czyli leki o uznanej skuteczności w przerywaniu migrenowego bólu głowy. Podobnie jak w przypadku leczenia zapobiegającego napadom, celem potwierdzenia skuteczności leków przerywających napady przedsionkowe konieczne są dalsze badania prospektywne.
Podsumowując, migrena przedsionkową jest stosunkowo nową, ale bardzo ważną jednostką chorobową, która stopniowo zyskuje należne jej miejsce w świadomości lekarzy i pacjentów. Warto o niej pamiętać, zwłaszcza, że często dość dobrze poddaje się leczeniu i przy wdrożeniu właściwego postępowania diagnostyczno-terapeutycznego możliwy jest powrót pacjenta do normalnego funkcjonowania.